Koronare Herzkrankheit (KHK)

Die Koronare Herzkrankheit (http://de.wikipedia.org/wiki/Koronare_Herzkrankheit) bezeichnet die Atherosklerose (http://de.wikipedia.org/wiki/Arteriosklerose) der Herzkranzgefäße. Hierdurch kann es zu Engstellen der Gefäße kommen, die zunächst bei körperlichen Belastungen, später auch in Ruhe zur Durchblutungsstörung des Herzmuskels und hierdurch bedingten Beschwerden (Angina pectoris) führen können. Durch die geschädigte Gefäßwand besteht ein erhöhtes Risiko der Bildung von Blutgerinnseln, die zum akuten Gefäßverschluß führen können und hierdurch den Herzinfarkt auslösen. Als Untersuchungsmethoden bei bestehendem Verdacht auf KHK kommt EKG, Echokardiographie (Herzultraschall), Belastungs-EKG (Ergometrie), Streßechokardiographie, Myokard-Szintigraphie und Koronarangiographie mittels Herzkatheteruntersuchung (http://de.wikipedia.org/wiki/Herzkatheteruntersuchung) zum Einsatz. In einigen Fällen erfolgt bei bestimmten Fragestellungen eine Herzuntersuchung mittels Kernspintomographie oder Computertomotgraphie.

Die koronare Herzerkrankung ist eine der häufigsten Todesursachen (http://de.wikipedia.org/wiki/Todesursache) in den westlichen Ländern. Der Beginn der Krankheit verläuft ohne Beschwerden, viele Patienten erleiden ohne Vorwarnsymptome einen Herzinfarkt durch Verschluß einer Herzkranzarterie mit hohem Todesrisiko (plötzlicher Herztod). Zur Verminderung von Todesfällen bei koronarer Herzerkrankung ist daher nicht nur die optimale Behandlung bereits erkrankter Patienten, sondern gezielte Vorsorgeuntersuchung und ggfs. prophylaktische Therapie bei Menschen mit erhöhtem Risiko unverzichtbar. Hierzu kommen neben Bewertung von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Nikotin, Zuckerkrankheit, Cholesterin und erblicher Belastung durch Risikoscores (PROCAM, SCORE, Framingham) auch zunehmend sog. bildgebende Verfahren zum direkten Nachweis der beginnenden Atherosklerose zum Einsatz. Hierbei stehen an erster Stelle ungefährliche Ultraschallverfahren (Duplexsonographie), die eine sehr zuverlässige Beurteilung der Arterien am Hals (Hirnarterien), der Aorta im Bauch sowie der Beinarterien erlauben. Die Darstellung der Herzkranzgefäße ist allerdings bisher mit Ultraschall nicht möglich, womit in einigen Fällen zusätzlich z.B. die Koronarkalkmessung mittels Computertomographie eingesetzt wird. Die CT-Kalkmessung der Herzkrankzgefässe beinhaltet eine vergleichsweise geringe Strahlenbelastung im Gegensatz zur vollständigen Herzuntersuchung mit CT (CT-Koronarangiographie mit Kontrastmittel), die deswegen nicht als Screening-Methode in Frage kommt.

Angina pectoris

Als Angina pectoris (http://de.wikipedia.org/wiki/Angina_pectoris), deutsch Brustenge, bezeichnet man einen Komplex an Symptomen im Zusammenhang meist mit koronarer Herzkrankheit. Hierbei treten anfallsartig Beschwerden in der Brust, hinter dem Brustbein, teils mit Ausstrahlung in den Hals bis Unterkiefer, die Schultern und Arme oder den Rücken auf. Die Qualität der Symptome kann drückend, brennend oder ziehend sein. Bei der stabilen Angina pectoris treten Beschwerden nur bei Belastungen auf, mit instabiler Angina pectoris wird ein Zustand bezeichnet, bei dem die Beschwerden neu, in Ruhe oder auf rasch abnehmendem Belastungsniveau auftreten.

Herzinfarkt

Herzinfarkt = Myokardinfarkt (http://de.wikipedia.org/wiki/Myokardinfarkt) bedeutet Verschluß einer Herzkranzarterie in den allermeisten Fällen durch ein Blutgerinnsel, das infolge geschädigter Gefäßwand (Atherosklerose der Herzkranzgefäße) auftritt. Durch den Gefäßverschluß kommt es zu einer mangelhaften Durchblutung der vom betroffenen Gefäß versorgten Herzmuskelabschnitte mit der Folge des Absterbens von Herzmuskelgewebe. Die Symptome hierbei sind typischerweise anhaltende Brustenge, oft begleitet von Übelkeit, Schwäche, Luftnot oder Kreislaufkollaps. Bei älteren Patienten, Diabetikern und Frauen können die Symptome weniger typisch und vielgestaltig sein.

Bei jedem Herzinfarkt besteht von Anfang an das Risiko lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen (v.a. Kammerflimmern: http://de.wikipedia.org/wiki/Kammerflimmern), weshalb der plötzliche Herztod häufige direkte Folge des Herzinfarktes ist. Größere Herzinfarkte können zu folgender Herzschwäche führen, womit für die betroffenen Patienten ein erhöhtes Risiko des vorzeitigen Herztodes durch fortschreitende Herzschwäche oder plötzlichen Herztod durch Rhythmusstörungen resultiert.

Die Behandlung des akuten Herzinfarktes hat große Fortschritte gemacht und besteht heute in einer möglichst raschen Wiedereröffnung der verschlossenen Infarktarterie mittels Herzkathetertechnik, begleitet von hochwirksamer medikamentöser Behandlung.

Jeder Verdacht auf Herzinfarkt bedarf ausnahmslos der sofortigen Abklärung, bei klaren Zeichen des Herzinfarktes muss der Notarzt gerufen werden.

Herzinsuffizienz

Als Herzinsuffizienz bezeichnet man ein Krankheitsbild, das infolge einer strukturellen Herzerkrankung zu Symptomen wie Leistungsminderung, Luftnot bei Belastung oder in Ruhe und Wassereinlagerungen führt. Der manchmal gebräuchliche Begriff "Herzschwäche" ist missverständlich und sollte vermieden werden, da in vielen Fällen eine Herzinsuffizienz bestehen kann trotz normaler Kontraktionskraft des linken Ventrikels. Unterschieden wird eine systolische Herzinsuffizienz, bei der der linke Ventrikel eine muskuläre Schwäche mit verminderter Auswurfleistung aufweist (z.B. infolge eines Herzinfarktes oder bei Herzmuskelerkrankungen=Kardiomyopathie anderer Art), von der sog. diastolischen Herzinsuffizienz, bei der eine gestörte Füllung des Ventrikels im Vordergrund steht. Herzinsuffizienz stellt mittlerweile die führende Diagnose bei stationären Einweisungen in Deutschland dar. Durch Verschiebung der Bevölkerungsstruktur mit zunehmender Alterung wird Herzinsuffizienz als vorwiegende Erkrankung älterer Menschen in Zukunft weiter an Häufigkeit zunehmen. Die Prognose (Überlebensaussicht) bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz ist ernst und schlechter als bei mancher Krebserkrankung.

Bei der Diagnose der Herzinsuffizienz nimmt neben Anamnese, klinischer Untersuchung, EKG und Röntgen-Thorax die Echokardiographie eine ganz zentrale Rolle ein, die in einem Untersuchungsgang umfassende Informationen zu Ursache und Ausmass der zugrunde liegenden Herzerkrankung liefert. An weiteren ist v.a. die invasive Herzuntersuchung mit Herzkatheter sowie mittlerweile die Kernspintomographie des Herzens zu nennen.

Die Behandlung der Herzinsuffizienz erfolgt bei korrigierbaren Ursachen wie Herzklappenfehlern oder koronarer Herzerkrankung in der Intervention mit z.B. Herzklappen- oder Bypassoperation. In einigen Fällen bringt die Implantation eines speziellen biventrikulären Herzschrittmachers und/oder Defibrillators Vorteile.

Tachykarde Herzrhythmusstörungen

Unter Tachykardie wird eine Abweichung der Herzfrequenz nach oben verstanden, bei tachykarden Herzrhythmusstörungen handelt es sich somit um krankhaft zu schnellen Herzschlag. Dauer, Ursachen und Art der tachykarden Herzrhythmusstörungen sind unterschiedlich - wie auch die im Einzelfall notwendige Diagnostik und Therapie. Tachykarde Herzrhythmusstörungen können bei normaler Struktur und Funktion des Herzens auftreten, kommen jedoch häufig bei vorgeschädigten Herzen vor. Gefährliche bis lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen betreffen überwiegend Patienten mit schweren Herzerkrankungen (wie Herzschwäche und koronarer Herzkrankheit). Eine Besonderheit hierbei sind seltene, rein rhythmologische Herzkankheiten wie z.B. das Brugada- (http://de.wikipedia.org/wiki/Brugada-Syndrom) oder Long-QT-Syndrom (http://de.wikipedia.org/wiki/Long-QT-Syndrom), die zu lebensgefährlichen Herzrhythmusstörungen und plötzlichem Herztod führen können. Ursächlich sind genetisch bedingte Veränderungen der elektrischen Herzfunktion.

Extrasystolie ist häufig und meist harmlos, wobei einzelne vorzeitige Herzschläge auftreten, die der Pat. evtl. als Herzstolpern wahrnimmt.

Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien (häufigste Form AV-Knoten-Reentry-Tachykardie, kurz AVNRT: http://de.wikipedia.org/wiki/AVNRT) sind in der überwiegenden Zahl der Fälle ungefährlich, aber für die betroffenen Patienten sehr lästig. Diese Rhythmusstörungen sind heute meist durch kathetergeführte Ablation (Verödung von elektrischen Herzstrukturen mittels Herzkatheter) heilbar. Im Einzelfall nicht harmlos sind sog. Präexzitationssyndrome, bei denen eine zusätzliche angeborene Leitungsbahn zwischen Vor- und Hauptkammern anfallsartiges Herzrasen auslösen kann (WPW-Syndrom: http://de.wikipedia.org/wiki/WPW).

Vorhofflimmern (http://de.wikipedia.org/wiki/Vorhofflimmern) stellt die bedeutsamste tachykarde Herzrhythmusstörung dar. Hierbei geraten die Vorkammern des Herzens außer Takt und flimmern mit hoher Frequenz, wodurch keine effektive mechanische Funktion der Vorkammern mehr besteht. Hieraus resultiert ein Risiko für die Bildung von Blutgerinnseln meist im sog. Herzohr, deren Verschleppung in den Körperkreislauf (Embolie: http://de.wikipedia.org/wiki/Embolie) zu schweren Folgen wie Schlaganfall (http://de.wikipedia.org/wiki/Schlaganfall) führen kann. Dieses Risiko steigt mit dem Alter und anderen Risikofaktoren wie Herzschwäche, Herzklappenfehler, Zuckerkrankheit und Blutdruckhochdruck (Risikoschätzung nach CHADS2-Score). Frauen sind vermehrt gefährdet. Vorhofflimmern kommt sowohl bei strukturell gesunden Herzen vor, als auch - in der überwiegenden Zahl der Fälle - bei vorgeschädigten Herzen bei Patienten mit Bluthochdruck, Herschwäche und Herzklappenerkrankungen. Die Behandlung von Vorhofflimmern besteht aus zwei Komponenten: Vermeidung von Embolie durch Gabe von ASS oder Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten sowie Rhythmus- oder Frequenzkontrolle. Rhythmuskontrolle meint Wiederherstellung und Erhaltung von Sinusrhythmus, Frequenzkontrolle bedeutet Belassen von Vorhofflimmern und Gabe von Medikamenten, um zu schnellen Herzrhythmus zu vermeiden. Die Entscheidung über die jeweils beste Vorgehensweise muss vom Kardiologen mit dem Patienten individuell getroffen werden unter Berücksichtigung der Beschwerden, der Krankheitsentwicklung und der Befunde der kardialen Untersuchung.

Kammertachykardie stellt in den meisten Fällen eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung dar, die zum Kreislaufkollaps und durch Übergang in Kammerflimmern (http://de.wikipedia.org/wiki/Kammerflimmern) zum Kreislaufstillstand und plötzlichen Herztod führen kann. Ursache einer Kammertachykardie ist in der Regel eine fortgeschrittene strukturelle Herzerkrankung (v.a. Herzschwäche) oder ein Herzinfarkt. Die Behandlung besteht heute in den meisten Fällen bei anhaltnder Kammertachykardie akut in der Beendigung der Rhythmusstörung durch Elektroschock (Kardioversion) und folgenden Implantation eines Defibrillators, sofern ein anhaltend hohes Risiko für den Patienten besteht.

Bradykarde Herzrhythmusstörungen

Unter Bradykardie wird eine Abweichung der Herzfrequenz nach unten verstanden, bei bradykarden Herzrhythmusstörungen handelt es sich somit um krankhaft zu langsamen Herzschlag. Dauer, Ursachen und Art der bradykarden Herzrhythmusstörungen sind unterschiedlich - wie auch die im Einzelfall notwendige Diagnostik und Therapie.

Sinusbradykardie (normaler, aber zu langsamer Herzhythmus im Bereich unter 50bpm) ist meist harmlos und kommt z.B. bei trainierten Leistungssportlern oder Patienten unter ß-Blockertherapie vor Beim Sinusknotensyndrom treten Phasen von deutlicher Sinusbradykardie ggfs. mit Pausen auf, wodurch Symptome wie Schwindel und Kollaps resultieren, eine Behandlung ist nur bei Symptomen notwendig und besteht in der Regel in der Implantation eines Herzschrittmachers (http://de.wikipedia.org/wiki/Herzschrittmacher).

AV-Block (Atrioventrikularblock) beschreibt eine gestörte Erregungsleitung von den Vorkammern zu den Ventrikeln. In leichten Fällen (AV-Block auf Ebene des AV-Knotens, meist AV-Block I° und II° Wenckebach) besteht überwiegend keine Behandlungsnotwendigkeit, bei einer Leitungsstörung unterhalb des AV-Knotens kann je nach Situation eine Herzschrittmacherimplantation (http://de.wikipedia.org/wiki/Herzschrittmacher) notwendig werden. Dies betrifft insbesondere den kompletten AV-Block III°.

Herzklappenfehler

Grundsätzlich werden zwei Arten von Herzklappenfehlern unterschieden: Die Herzklappeninsuffizienz bedeutet mangelnder Klappenschluß, wodurch Blut gegen die normale Kreislaufrichtung durch die undichte Klappe zurückfließen kann. Herzklappenstenose bedeutet Verengung der Klappe mit mangelnder Öffnungsbewegung. Hierdurch kommt es zu Drucksteigerung vor der verengten Herzklappe. Symptome bei fortgeschrittenen Herzklappenfehlern können Leistungseingeschränkung und Luftnot, Herzklopfen, Angina pectoris und Kreislaufkollaps sein. Die entscheidende Untersuchungsmethode bei Herzklappenfehlern ist die kardiologische Untersuchung mit Echokardiographie.

Aortenklappenstenose ist heute der häufigste erworbene Herzklappenfehler im höheren Lebensalter. Bei Symptomen besteht die Therapie im Ersatz der kranken Herzklappe durch eine biologische oder mechanische Prothese. Ein neues Verfahren für Patienten mit hohem Operationsrisiko stellt der Aortenklappenersatz durch Kathetertechnik mittels Zugang über die Leistenarterie dar.

Mitralklappeninsuffizienz ist der zweite besonders bedeutsame Herzklappenfehler. Bei fortgeschrittenen Krankheitsstadien ist eine Operation notwendig, hier kann häufig eine Rekonstruktion mit Reparatur der Herzklappe erfolgen, zunehmend seltener ist das Einsetzen einer Herzklappenprothese notwendig.

Angeborene Herzfehler

Der im Erwachsenenalter häufigste relevante angeborene Herzklappenfehler ist die bikuspide Aortenklappe, wobei statt normalerweise drei Taschen der Aortenklappe nur zwei Taschen vorhanden sind. Begleitend ist eine Bindegewebsschwäche der Aortenwurzel und Aorta aszendens, wodurch es zur Dilatation der Aorta kommen kann. Die Bikuspide Aortenklappe führt häufig zunächst zur Aortenklappeninsuffizienz, kann im Verlauf durch zunehmende Verkalkung aber auch zur Aortenklappenstenose führen. Bei einem größeren Teil der Patienten mit bikuspider Aortenklappe wird im Laufe des Lebens eine Herzklappenoperation notwendig, in einigen Fällen verbunden mit Ersatz der Aorta aszendens.

Vorhofseptum- und Ventrikelseptumdefekt werden, sofern bzgl. Größe bedeutsam, überwiegend bereits in frühen Kinderjahren entdeckt und behandelt und kommen in der Erwachsenenkardiologie nur noch selten vor. Das sog. PFO (patent foramen ovale = offenes Foramen ovale) ist nicht als Herzfehler anzusehen außer in den seltenen Fällen, bei denen begleitend ein Vorhofseptumaneurysma vorliegt.

Andere, teils komplexe angeborene Herzfehler wie z.B. Fallot-Tetralogie werden überwiegend aufgrund unübersehbarer Symptome in Kinderjahren entdeckt und behandelt.

Arterielle Hypertonie

Die arterielle Hypertonie ist der führende beeinflussbare Risikofaktor für Herzkreislauferkrankungen in den westlichen Ländern. Die arterielle Hypertonie verursacht meist lange keine Symptome, führt aber zu Organschäden an Herz, Nieren und Gefäßen und zu erhöhtem Risiko für die Entstehung von Atherosklerose und Folgekomplikationen wie Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen (v.a. Vorhofflimmern) und Herzinsuffizienz. Die arterielle Hypertonie ist in der überwiegenden Zahl der Fälle essentiell, d.h. verursacht durch genetische Faktoren, Lebensweise und Alter. Nur bei einer Minderheit liegt eine sekundäre Hypertonie infolge einer anderen (z.B. Nieren-) Erkrankung vor.

Die arterielle Hypertonie kann bei der weit überwiegenden Zahl der betroffenen Patienten durch eine medikamentöse Therapie (die langfristig erforderlich ist) gut eingestellt werden mit der Folge sehr weitgehend reduzierter Risiken bzgl. Folgekomplikationen. Verschiedene Untersuchungen zeigen jedoch, dass selbst in Ländern mit sehr gut entwickeltem Gesundheitssystem wie Deutschland nur eine kleine Minderheit von unter 10-20% der Patienten mit arterieller Hypertonie korrekt eingestellt sind. Die Folgen sind beträchtlich in Form großer Zahlen vermeidbarer Komplikationen wie z.B. Schlaganfällen.

Synkope

Mit Synkope wird ein reversibler Bewusstseinsverlust bezeichnet. Als Ursache kommen vorwiegend Störungen im Herzkreislaufsystem (tachykarde und bradykarde Herzrhythmusstörungen) und neurologische Erkrankungen in Frage.

Lungenembolie

Lungenembolie bedeutet Verschleppung von Blutgerinnseln in den Lungenkreislauf. Ursache der Lungenembolie ist in der weit überwiegenden Zahl der Fälle eine Thrombose im Bereich der Becken- und Beinvenen. Symptome der Lungenembolie sind Luftnot, Brustschmerzen und in einigen Fällen Kreislaufkollaps bis zur Synkope. Die Lungenembolie ist eine gefährliche Erkrankung und häufige Todesursache bei alten, multimorbiden (vielfach erkrankten) Patienten oder solchen mit Tumorerkrankungen.

Die Diagnose wird durch EKG, Messung der Sauerstoffsättigung, D-Dimer-Schnelltest, Echokardiographie sowie Thorax-CT (Computertomographie) oder Lungenperfusions-Szintigraphie gestellt.

Die Therapie besteht in Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung), Gabe von Sauerstoff sowie in schweren Fällen Thrombolyse (medikamentöse Auflösung von Blutgerinnseln, Kreislaufunterstützung mit Katecholaminen und künstlicher Beatmung.

Atherosklerose

Als Atherosklerose bezeichnet man eine sehr häufige degenerative Erkankung der arteriellen Gefäße des menschlichen Körpers. Hierbei kommt es zur Störung der Funktion der Innenschicht der Arterienwand (Endothel) infolge Ablagerung von Cholesterin und Kalk, Einwanderung und Aktivierung von Immunzellen und Aktivierung der Blutgerinnung. Die Atherosklerose ist alterabhängig und betrifft mehr oder weniger alle Menschen im fortgeschrittenen Lebensalter. Sehr frühe Formen der Atherosklerose sind teils bereits bei jungen Menschen nachweisbar. Die Bildung der Atherosklerose wird wesentlich von Alter, Geschlecht (früheres Risiko bei Männern), genetischen Faktoren (familiäre Häufung möglich), Cholesterin, Blutdruck, Nikotin, Übergewicht, Bewegungsmangel, sozialer und psychischer Situation und Ernährung beeinflusst. Bei Patienten mit Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) besteht immer ein deutlich erhöhtes Atherosklerose-Risiko.

Folgen der Atherosklerose sind die führenden Todesursachen der westlichen Länder wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Besonders kritisch ist die Atherosklerose an den Herzkranzgefäßen (Herzinfarkt) und den Hirnarterien (Schlaganfall). Die Atherosklerose verursacht meist lange Zeit keine Beschwerden, wodurch häufig z.B. der Herzinfarkt ohne warnende vorausgehende Symptome eintritt und vermeintlich gesunde Menschen aus dem Leben reisst. Bei rechtzeitiger Erkennung der Atherosklerose kann durch Korrektur und Behandlung von Risikofaktoren ein Fortschreiten verhindert oder verlangsamt werden mit der Folge deutlich verminderter Risiken für die betroffenen Menschen. Die Identifizierung von Menschen mit erhöhtem Risiko für Atherosklerose und die Früherkennung der Atherosklerose ist eine der wichtigsten präventivmedizinischen Aufgaben. Zur Verminderung von Todesfällen ist daher nicht nur Behandlung bereits an z.B. Koronarer Herzkrankheit erkrankter Patienten, sondern gezielte Vorsorgeuntersuchung und ggfs. prophylaktische Therapie bei Menschen mit erhöhtem Risiko unverzichtbar. Hierzu kommen neben Bewertung von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Nikotin, Zuckerkrankheit, Cholesterin und erblicher Belastung durch Risikoscores (PROCAM,SCORE, Framingham) auch zunehmend sog. bildgebende Verfahren zum direkten Nachweis der beginnenden Atherosklerose zum Einsatz. Hierbei stehen an erster Stelle ungefährliche Ultraschallverfahren (Duplexsonographie), die eine sehr zuverlässige Beurteilung der Arterien am Hals (Hirnarterien), der Aorta im Bauch sowie der Beinarterien erlauben. Die Darstellung der Herzkranzgefäße ist allerdings bisher mit Ultraschall nicht möglich, womit in einigen Fällen zusätzlich z.B. die Koronarkalkmessung mittels Computertomographie eingesetzt wird. Die CT-Kalkmessung der Herzkrankzgefässe beinhaltet eine vergleichsweise geringe Strahlenbelastung im Gegensatz zur vollständigen Herzuntersuchung mit CT (CT-Koronarangiographie mit Kontrastmittel), die deswegen nicht als Screening-Methode in Frage kommt.